基本情况

姓 名

性 别

出生年月

入学时间

政治面貌

民 族

专 业

学 制

身份证号 码

家庭经济

情  况

家庭户口

A、城镇      B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

申请理由

申请人签名：                  

年  月  日

院关工委

推荐意见

辅导员签名：             负责人签字：          

                                         年     月     日

校关工委审核意见

经评审，并在校内公示三个工作日，无异议，现批准该同学获得资助1000元。

负责人签字：

 （公章）

年     月     日